Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Jméno *Křestní jménoPříjmeníTrvalé bydliště: *Rodné číslo *Stav:Osoba, která v současné době o žadatelepečuje: (Adresa,telefon, e-mail, Vztah k žadateli ) *Má žadatel ustanoveného opatrovníka? Ano-NE ( pokud ano: jméno opatrovníka,vztah k žadateli, adresa, telefon, e.mail) *Kopii rozhodnutí soudu o ustanovení opatrovníka a rozsudku o omezení či zbavení svépravnosti přiložte k žádosti zde: Click or drag a file to this area to upload. Způsobilost k právním úkonům: *není omezenaomezenazcela zbaven/aPobírá žadatel příspěvek na péči? *AnoNeStupeň uznaného příspěvku na péči:I. st.II. st.III. st.IV. st.Praktický lékař (adresa) *Žádám o pobytovou odlehčovací službu v termínu: od -do *Máte po ukončení pobytu zajištěnou následnou péči? Ne-Ano (jakou) :Mobilita: *chodí sámvydrží sedětležícíchodí s podporou (berle, chodítko, druhá osoba)Péče o sebe: vstávání, hygiena, chození na toaletu *zvládázvládá s pomocínezvládáPití a stravování: *zvládázvládá s pomocínezvládákrmen do PEGupouze tekutá stravaMá žadatel dietu? *AnoNeDiabetik? *AnoNeNa insulínu:AnoNeJiná dieta: *AnoNeDietu dodržuje:striktněprůměrněvůbecCo žadatel očekává od poskytování odlehčovací služby? *ošetřovatelskou péčiklidsoukromíkontakt s ostatními klientyjinéPřání a potřeby (zvyklosti klienta) Prohlášení žadatele /opatrovníka/ (zástupce žadatele, je-li žadatel omezen ve správnosti): *Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a nic jsem nezatajil/a.Beru na vědomí, že v rámci pobytové odlehčovací služby nejsou poskytovány rehabilitace ani klient není na rehabilitace nikam doprovázen. *souhlasímBeru na vědomí, že transport a změna prostředí může mít negativní vliv na změnu zdravotního stavu. *AnoSouhlasím s tím, aby poskytovatel péče využíval mé osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou, či požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajůa nařízením evropského parlamentu (GDPR) č. 679/2016. Poskytovatel služby Hospic sv. Jana N. Neumanna o.p.s. prohlašuje, že s osobními a citlivími údaji nakládá v souladu se zákonem 679/2016, údaje budou použity v sociální a zdravotní dokumentaci v listinné a elektronické podobě. *SouhlasímZde můžete nahrát přílohy Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. Odeslat
